近日，《Leukemia
Research》杂志发表了一项回顾性、单中心研究1，比较了首次异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后复发的急性髓系白血病(AML)患者接受第二次allo-HSCT与未接受第二次allo-HSCT的治疗效果，为临床决策的制定提供了新的依据。
研究背景
AML是一种严重的血液系统恶性肿瘤，尽管治疗方法不断进步，但较高的复发率导致患者长期生存受限，5年生存率仅31.9%。allo-HSCT是中/高危AML患者的标准治疗方案，但仍有25%-55%的患者在移植后出现复发，2年生存率仅16%-33%。
目前，尚无针对allo-HSCT后复发AML患者的标准治疗方案。第二次allo-HSCT被视为一种潜在的治愈性选择，但由于供者可及性、患者身体状况以及对既往治疗的反应等限制，并非所有患者都能接受。此外，既往研究主要关注患者接受第二次allo-HSCT后的长期生存结局，但缺乏将其与非移植方案(第一次allo-HSCT复发后，未接受第二次allo-HSCT)直接比较的证据。
研究方法
该研究纳入了143例在2007年至2023年间首次接受allo-HSCT后复发的AML患者，其中54例后续接受了第二次allo-HSCT(HSCT2组)，89例后续接受了非移植方案(no-HSCT2组)，非移植方案包括最佳支持治疗和强化疗等多种替代治疗。
主要终点为总生存期(OS)，次要终点包括死亡原因(复发死亡和非复发死亡[NRM])以及HSCT2组患者的预后影响因素。
核心结果
队列特征
两组患者的性别、体重指数(BMI)、体力状态、欧洲白血病网络(ELN)分类，以及首次移植时的预处理方案、供者类型和急性移植物抗宿主病(aGVHD)发生率等均无显著差异。然而，HSCT2组患者的平均年龄显著小于no-HSCT2组(47.2岁
vs. 54.9岁，P<0.001)，慢性移植物抗宿主病(cGVHD)的发生率明显更低(5.6% vs.
19.1%，P=0.028)，继发性白血病的比例更高(24.1% vs. 10.1%，P=0.027)。
生存期分析
中位随访时间为5.8个月。单变量分析显示，与no-HSCT2组相比，HSCT2组患者复发后的中位OS显著长于接受非移植方案的患者(425天 vs.
80天，P=0.002，图1)。HSCT2组的1年和2年OS率分别为53.1%和39.0%，而no-HSCT2组分别为30.0%和22.3%。
图1 中位OS对比1
为解决Kaplan-Meier分析中固有的时间偏倚并识别其他生存预测因素，研究采用了加速失效时间(AFT)模型进行多变量分析。结果显示，未接受第二次移植与生存期缩短相关，尽管未达到统计学显著性(P=0.164)，该效应独立于其他协变量，如性别、ELN风险分层、NPM1突变状态、首次移植前的缓解状态、预处理方案等。此外，较差的体力状态(美国东部肿瘤协作组[ECOG]评分2-3分)与较差的预后显著相关(P<0.001);相反，超重BMI(P<0.001)和继发性AML(P=0.040)可能预示着更好的结局。
死亡原因与HSCT2组预后影响因素
两组患者在死亡类型上存在显著差异。在no-HSCT2组中，复发死亡是主要的死因，而在HSCT2组中，NRM更为普遍(P<0.01)。竞争风险模型进一步证实，no-HSCT2组患者的早期死亡主要由复发引起(P=0.001)，而HSCT2组的NRM率显著更高(P=0.03，图2)。
图2 死亡风险分析1
针对HSCT2组的多变量分析显示，幸存者与非幸存者在移植前完全缓解(CR)率上存在显著差异(60.0% vs.
25.6%，P=0.028)，且幸存患者的ECOG评分明显更有利(P=0.031)。进一步结合AFT模型发现，缓解状态与体能状态是患者接受第二次移植后长期生存的独立因素，有利的ECOG评分(ECOG评分为1分，P=0.026)、二次移植前造血细胞移植合并症指数(HCT-CI)为0(P=0.024)以及二次移植前达CR(P<0.001)均与生存期改善显著相关(图3)。
图3 HSCT2队列的多变量分析1
此外，该研究显示，no-HSCT2组的后续治疗方案存在高度异质性(图4)，所有接受最佳支持治疗的患者均死亡，而接受去甲基化药物、供者淋巴细胞输注(DLI)和维奈克拉联合治疗的9例患者中，有7例存活至末次随访。
图4 no-HSCT2组的后续治疗方案1
小结
该研究通过回顾性单中心队列分析，提供了第二次allo-HSCT与非移植方案治疗首次allo-HSCT后复发AML的比较证据，初步发现第二次allo-HSCT的疗效可能优于非移植方案，尤其适用于移植前达到CR且身体状况良好的复发AML患者。然而，这些发现应谨慎解读，因为该研究存在样本量有限、单中心效应以及部分结果未达统计学显著性等局限性。因此，未来需要更大规模、多中心的前瞻性研究来进一步验证这些发现。