目前多发性骨髓瘤(MM)已经进入靶向治疗时代，传统的细胞毒药物的地位逐渐弱化。免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、单克隆抗体、核输出蛋白抑制剂和BCL-2抑制剂等药物已经彻底颠覆传统治疗理念。
VRd和Rd的地位
MM的治疗有两个标准方案：VRd(硼替佐米、来那度胺、地塞米松)和Rd(来那度胺、地塞米松)。对于年轻适合移植患者，VRd方案是一种标准治疗选择;而对于老年不适合移植患者，Rd方案有较好的疗效。此外陈教授表示，中国患者对硼替佐米更敏感，使用VRd方案的总缓解率(ORR)可达90%以上。
新药时代ASCT的地位
MM患者使用VRd或KRd(卡非佐米、来那度胺、地塞米松)方案后是否需要进行移植?
2017年发表于《新英格兰医学杂志》的一项3期研究比较了8个周期VRd和5个周期VRd+自体造血干细胞移植(ASCT)在新诊断MM患者中的疗效。结果显示VRd+ASCT可延长无进展生存期(PFS)(如下图)，使复发次数变少，为后续治疗提供便利条件。
一项研究评估了12个周期KRd和8个周期KRd+ASCT在新诊断MM患者中的疗效，两组的近期有效性相似。但经过一年随访后，ASCT组保持微小残留病(MRD)阴性患者的比例明显高于未进行ASCT组。
因此，在VRd和KRd时代，ASCT的地位依然重要。
D-VTd vs VTd、D-VRd vs VRd
CASSIOPEIA研究和GRIFFIN研究分别比较了VTd(硼替佐米、沙利度胺、地塞米松)+达雷妥尤单抗(D-VTd)和VTd、D-VRd和VRd的疗效，结果显示，四药联合的完全缓解(CR)率、非常好的部分缓解(VGPR)率和MRD阴性率明显高于三药联合(如下图)。D-VRd组和VRd组的2年PFS与总生存期(OS)均无明显差别;D-VTd组的18个月PFS高于VTd组，P值有统计学差异，说明四药联合可进一步提高患者的缓解深度，但仍需长期随访。
D-Rd vs Rd
Rd方案为老年不适合移植患者的标准治疗方案，在老年患者可以耐受的情况下，与Rd方案相比，达雷妥尤单抗+Rd(D-Rd)方案能够提高患者的PFS和MRD阴性率，OS数据在两组间暂无差别，还有待长期随访。
VMP vs KMP
一项3期研究评估了VMP(硼替佐米、美法仑、泼尼松)和KMP(卡非佐米、美法仑、泼尼松)治疗不适合移植新诊断MM患者的疗效，两组间PFS没有明显差异，KMP组的缓解深度高于VMP组(如下图)。陈教授表示，对于VMP方案耐药人群，KMP是一种非常好的治疗选择。
VRd vs KRd
一项研究评估了VRd和KRd方案在新诊断MM患者中的疗效，两组间的PFS和OS均无明显差别，但不良反应谱有很大不同。硼替佐米的主要不良反应为神经毒性，卡非佐米的主要不良反应为血液学毒性，在卡非佐米组未发现明显的心脏毒性，两组患者的心电图表现中都有QT间期延长现象，治疗过程中应持续观察，可通过减量或延长治疗间隔来改善。陈教授表示，目前MM一线治疗中，硼替佐米的地位依然十分重要。
IRd vs Rd
IRd(伊沙佐米+来那度胺+地塞米松)方案和Rd方案在老年不适合移植的患者中的中位PFS分别为35.3个月和21.8个月。陈教授表示，伊沙佐米和来那度胺的主要不良反应为血液学毒性，对于老年不适合移植的患者：如果体能状况较好，可以选择IRd方案;如果体能状况不佳，Rd方案也是一种不错的选择。
D-VMP vs VMP
相比于VMP方案，达雷妥尤单抗+VMP(D-VMP)可延长患者的PFS和OS，但是对于老年患者，由于耐受性问题，D-VMP方案不适用。
D-KRd和D-IRd
新诊断MM患者的一线治疗中，达雷妥尤单抗+KRd(D-KRd)诱导治疗，部分缓解(PR)率可达100%，VGPR率可达90%以上。一项单臂2期临床研究探索了达雷妥尤单抗+IRd(D-IRd)对新诊断MM患者的疗效，ORR可达98%，期待长期随访结果，观察PFS和OS能否得到进一步延长。
新药的选择
陈教授表示泊马度胺(pomalidomide)很快在国内上市。在对VRd方案耐药人群中，Pd(泊马度胺、地塞米松)联合Elotuzumab/达雷妥尤单抗/Isatuximab，均能明显提高患者的缓解深度和疗效。
患者对泊马度胺出现耐药该怎么办?Iberdomide+地塞米松对MM患者的有效率达30%以上，目前正在探索其联合其他新药的疗效。
核输出蛋白抑制剂Selinexor联合泊马度胺/硼替佐米/卡非佐米的1期、2期研究正在进行中，陈教授表示期待其研究结果，希望能为MM患者提供新的治疗选择。在临床研究中，患者对Selinexor的耐受性不佳，有待探索其最佳有效剂量。
最后，陈教授总结道：目前，MM的一线治疗为VRd方案，二线治疗为CD38单抗联合卡非佐米/泊马度胺等方案，如果出现耐药，还有更多新药可供选择(如下图)。期望未来MM的治疗选择越来越多，造福更多患者。
