再生障碍性贫血(AA)是一种骨髓造血衰竭(BMF)综合征,可致患者全血细胞减少,在我国的年发病率为0.74/10万1。其中,重型再生障碍性贫血(SAA)进展快、病死率高,对患者生命构成严重威胁。在临床,输血依赖型AA(TD-NSAA)转为SAA的风险较高,治疗结局愈加受到广泛关注。
近年来,小分子、口服、非肽类血小板生成素受体激动剂(TPO-RA)海曲泊帕等创新药物迅速发展,为TD-NSAA患者带来了新的治疗机遇。基于此,医脉通诚邀北京协和医院韩冰教授就AA治疗现状及TPO-RA药物进展分享专业见解。
AA按疾病严重程度,分为SAA和非重型AA(NSAA)。NSAA又可细分为非输血依赖型(NTD-NSAA)和TD-NSAA1。临床发现,TD-NSAA可快速进展为SAA。因此,临床通常采用与SAA相同的治疗策略,来保障TD-NSAA患者的治疗疗效。目前,国内外指南均建议1-2:
对于年轻且有人类白细胞抗原(HLA)相合同胞供者的SAA患者:若无活动性感染和出血情况,首选HLA相合同胞供者造血干细胞移植(MSD-HSCT)进行治疗;对于无HLA相合同胞供者或年龄较大的患者:首选免疫抑制治疗(IST)[抗胸腺/淋巴细胞球蛋白(ATG/ALG)+环孢素A(CsA)]联合TPO-RA和(或)其他促造血治疗方案。
尽管如此,目前TD-NSAA患者仍然承受较重的疾病负担。在疾病进展方面,部分患者可因治疗方案不够规范或管理不够到位,进展为SAA;在并发症发生方面,部分患者可因长期输血治疗,引发铁过载等并发症,严重时甚至死亡;在生活质量影响方面,疾病治疗和并发症管理等均加重了患者的经济负担和社会压力,有时甚至导致患者家庭因病返贫。
鉴于TD-NSAA患者治疗的紧迫性,临床正积极探索有效治疗方案。现阶段,对于TD-NSAA患者,采用与SAA治疗强度相当的IST联合TPO-RA方案,可有效提升治疗疗效。
一项前瞻性研究纳入19例TD-NSAA患者,给予TPO-RA创新药物海曲泊帕联合CsA治疗。研究显示,中位随访时间为8.2个月,达到首次血液学应答的中位时间为6.1周,74%的患者实现≥1系血液学应答,其中68%的患者实现部分缓解(PR),5%的患者实现完全缓解(CR),60%的患者实现红细胞应答,68%的患者实现血小板应答,79%的患者实现中性粒细胞应答3。该研究证实了海曲泊帕联合CsA在TD-NSAA患者中的良好疗效。
随着更多TPO-RA相关研究的推进,IST结合TPO-RA的治疗策略将会得到进一步发展,为TD-NSAA患者带来新的治疗选择。
当前,我国TD-NSAA治疗策略仍然存在较大发展空间。部分患者仅应用支持治疗或单用CsA、雄激素治疗,导致疗效难以提升,且存在较高的向SAA转化风险。此外,TD-NSAA相关研究不多,未来还需探索TPO-RA创新药物,以及相关联合治疗方案,并持续积累循证医学证据,为推动治疗策略的进步提供坚实的支撑。
除此之外,TD-NSAA患者可出现铁过载等并发症,或发生阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)、骨髓增生异常综合征(MDS)、急性髓系白血病(AML)等演变,不易被门诊及时察觉。同时,TD-NSAA患者疾病负担较重,生活质量不高。因此,TD-NSAA的临床规范化全程管理仍待进一步加强。
对于TD-NSAA患者,在提升疗效的同时,亦要重视全程规范化管理。首先,临床应加强对TD-NSAA的了解和重视,提高TD-NSAA的临床关注度,及时调整患者治疗强度;其次,部分患者由于疾病进展缓慢且症状不明显,不能及时就医,因此,临床需强化患者教育工作,定期举办健康讲座,并提供个性化指导,从而增强患者的自我管理能力;此外,未来应进一步探索创新策略,一方面,积极寻求可及性、依从性更高的治疗方案,另一方面,尝试探索新型家庭管理模式,通过优化给药方式、建立专门的就医与随访记录卡片,以实现对患者状况的长期、动态且简便的监测,帮助患者规律性足量足疗程用药,从而更好地控制病情。