免疫性血小板减少性紫癜病人标准护理计划

　　免疫性血小板减少性紫癜是血小板减少症中最多见的疾病。其特点为血小板寿命缩短、骨髓巨核细胞增多、血小板更新率加速。近40年的研究已证实，本病与免疫反应有关，故应称为免疫性血小板减少性紫癜。另外，脾脏破坏、毛细血管缺陷与本病有关。多见于儿童和青少年，主要表现是皮肤、粘膜出血及其他部位出血。治疗上，肾上腺糖皮质激素为首选药物，脾切除是本病的有效治疗方法，对糖皮质激素及脾切除疗效不佳或不能切除的病例可采用免疫抑制剂治疗。常见的护理问题有：①组织完整性受损：出血;②气体交换受损;③有感染的危险;④自我形象紊乱。

   一、组织完整性受损：出血

　　[相关因素]

　　血小板计数减少。

　　出血时间延长，血凝块形成不佳。

　　毛细血管脆性增高。

　　[主要表现]

　　皮肤和粘膜有出血点、紫癜、皮下血肿。

　　鼻出血、牙龈出血。

　　消化道出血：黑便、呕血。

　　泌尿道出血：血尿。

　　呼吸道出血：咯血、痰中带血丝。

　　颅内出血：神志欠清、剧烈头痛、喷射性呕吐。

　　[护理目标]

　　减少出血。

　　[护理措施]

　　制定预防出血加重的措施：

　　在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。

　　尽量避免肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。

　　在测血压时，不要将袖带充气太足。

　　在做口腔护理时，动作轻柔，刷牙使用软毛牙刷，不要用牙签剔牙，防损伤牙龈出血。

　　避免使用阿司匹林或含阿司匹林制剂、抗凝药。

　　大便时不过度用力，要养成按时排大便的习惯，保持大便通畅，防止便秘致肛裂出血。

　　勤剪指甲，不搔抓皮肤，不挖鼻孔。

　　饮水、食物、洗浴的水温不宜过高，约40℃即可。

　　血小板低于20×109 /l时，指导病人卧床休息，若出现头痛、眼前发黑、心慌等症状时应及时通知医生。

　　牙龈出血者可用干棉签和明胶海绵压迫止血，或用去甲肾上腺素盐水含漱止血，同时注意用3%双氧水清洗口腔。

　　鼻出血者，用冷敷和肾上腺素棉球压迫止血，后鼻孔出血可用凡士林纱条填塞或气囊压迫止血。

　　消化道出血者，根据出血量的多少决定是否禁食，监测呕吐物、大便的颜色、量，以便了解出血量，并遵医嘱予凝血酶口服或凝血酶保留灌肠。

　　当血小板过低时，遵医嘱输注血小板，并做好输血的护理

　　注意自我保护，防止损伤或创伤。

　　[重点评价]

　　出血症状/体征有无改善。

　　各种穿刺部位有无出血。

　　二、气体交换受损

　　[相关因素]

　　鼻出血后凡士林纱条填塞双鼻孔。

　　颅内出血后。

　　[主要表现]

　　气短、咳嗽、端坐呼吸、鼻翼扇动。

　　心率增快、紫绀。

　　神志不清或嗜睡。

　　[护理目标]

　　学会有效呼吸、腹式呼吸，维持思想的气体交换。

　　呼吸困难有所缓解。

　　生命体征及血气结果在正常范围。

　　[护理措施]

　　安慰病人，让病人保持安静，减少耗氧。

　　如果病情允许，鼓励病人下床活动，以增加肺活量;不能下床者予舒适的体位，如半坐卧位、坐位，以使膈肌下降;脑出血昏迷者需将头偏向一侧，以免误吸，并及时吸出口腔、咽喉部的分泌物。

　　如不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管和使用呼吸机，并保持其功能良好。

　　保持病房空气新鲜，每日开窗通风2次，采用湿式清扫法，保持病房温度20-22℃，湿度50%-70%。

　　给予氧气吸入，并保持输氧管道的通畅，做好输氧的护理。

　　后鼻孔用凡士林纱条填塞者，每日用1%链霉素滴鼻液滴鼻，预防鼻腔感染，并于24-48h后取出，预防误吸。

　　[重点评价]

　　呼吸状况有无改善。

　　有无紫绀、鼻翼扇动、呼吸困难。

　　三、有感染的危险

　　[相关因素]

　　长期大剂量使用糖皮质激素。

　　使用免疫抑制剂。

　　[主要表现]

　　若发生感染，可出现：

　　畏寒、发热，咽喉疼痛、牙龈肿痛。

　　咳嗽、咳痰。

　　尿频、尿急、肛周红肿、疼痛。

　　[护理目标]

　　无感染症状和体征。

　　应用预防感染的措施。

　　[护理措施]

　　消毒室内空气，每日开窗通风2次，每次15-30min，室内每日用0.5%过氧乙酸喷雾消毒，有条件时用电子灭菌灯照射消毒。

　　随时更换湿、脏的被服、衣裤，床、床头柜表面、地面用0.5%的84消毒液抹洗。

　　限制探视人员，采用湿式法清扫，防灰尘飞扬和病菌带入。病人戴口罩，并少到人群聚集的地方活动，及时增减衣服，预防感冒。

　　医务人员执行各项治疗均应严格遵守无菌技术操作原则，接触病人前后要认真洗手，预防医院感染。

　　做好个人卫生，指导病人培养良好的卫生习惯，嘱病人经常洗手，尤其是大小便后、餐前。并注意饮食卫生，勿食不洁生食。

　　保持皮肤清洁、干燥，每日用温水擦洗全身，勿搔抓皮肤，勤剪指甲，避免损伤。

　　保持口腔清洁，每日多次用盐开水、朵贝氏液、口泰交替含漱，清除食物残渣，并观察口腔粘膜有无异常，牙龈有无红肿。

　　保持良好的排便习惯，多饮水，多食蜂蜜、香蕉等，防大便干结致肛裂而造成肛周感染。每次便后清洗肛周和会阴部，尤其是有痔疮者需用0.02%的高锰酸钾溶液坐浴20min。

　　改善病人营养状况，给予高蛋白、高糖、富含维生素易消化的营养饮食，提高病人抗感染能力。

　　发现感染症状时，要及时送血、痰、尿标本化验。

　　[重点评价]

　　有无发热。

　　有无明显感染症状发生。

　　四、自我形象紊乱

　　[相关因素]

　　长期大剂量使用糖皮质激素致身体外型出现库欣氏症侯群。

　　[主要表现]

　　出现满月脸、水牛背等外型改变;皮肤色素沉着，肥胖，面部出现痤疮。

　　[护理目标]

　　能正确认识现存的身体外表改变。

　　[护理措施]

　　承认病人对已存在的身体外表改变的心理反应是正常的。

　　鼓励病人适当进行社会活动、人际交往。

　　对目前改变的感受给予正确引导。

　　告诉病人为了治疗，外表改变只是暂时的，同时相对也是次要的。

　　[重点评价]

　　对身体外表改变所表现出的态度。

　　五、知识缺乏

　　[相关因素]

　　病人对疾病治疗、护理不了解。

　　缺乏信息。

　　缺乏指导。

　　[主要表现]

　　病人四处打听，胡乱求医，私自停药，不坚持长期用药治疗，

　　拒绝脾切除。

　　[护理目标]

　　描述血小板的正常值及功能 。

　　向病人描述此病的病因与免疫因素、脾脏破坏、毛细血管脆性增高、血小板功能异常有关。

　　指导病人采用一般疗法，防止各种创伤，避免应用可能引起血小板减少的药物，急性发作时卧床休息。

　　解释主要治疗方法：

　　糖皮质激素治疗。

　　脾切除。

　　免疫抑制剂。

　　输血和输血小板。

　　解释在使用糖皮质激素治疗时的注意事项及副作用，如要遵医嘱改变药物剂量或停药，不能自作主张，并可出现高血压、糖尿病、消化道溃疡及出血、感染、水电解质紊乱和库欣氏症候群等，以取得病人合作。

　　与病人共同讨论治疗计划，使病人对治疗全过程有所了解以便坚持治疗。

　　[重点评价]

　　是否掌握此病的病因及一般疗法。

　　对疾病的护理计划了解程度。