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妊娠合并血小板减少的诊断与处理

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更新时间:2018年03月08日

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血小板(PLT) 减少是妊娠期妇女较常见的血液系统改变,可由多种病因造成,既可为妊娠期特异的表现或并发症,也可与妊娠无明确关系。尽管绝大多数为妊娠期血小板减少(GT),程度较轻,母婴结局良好,无须特殊治疗;但少数患者可出现血小板显著减少,严重时可危及生命。文章主要介绍妊娠期血小板减少症的诊断思路,以及常见病因的诊断、鉴别诊断和治疗。

一、妊娠合并血小板减少的诊断要点

➤ 详尽的病史、全面的体格检查及个体化的实验室检查有助于明确PLT减少的原因

孕晚期:若PLT>75×109/L者,建议密切观察;若PLT≤75×109/L,可进行初步筛查,如外周血涂片、肝功能等;

孕早中期:出现PLT减少或PLT<50×109/L者,建议行更完善的检查,如凝血功能、抗核抗体、抗磷脂抗体、肾功能等;

孕前:存在PLT减少或既往有PLT减少病史者、合并产科并发症者,均应进行相应检查;

➤ 根据临床特征选择个体化的实验室检查

PLT的监测频率应根据病因不同有所不同。目前尚无统一推荐,但有学者提出,高度怀疑GT者可按产检频率进行,直至产后1~3个月PLT恢复;免疫性血小板减少症(ITP)或原因未明者,根据PLT水平是否稳定,每2~4周进行检测;如妊娠34周后且PLT低于80×109/L的孕妇建议每周检测血常规。

表1 妊娠合并血小板减少的诊断评估

二、妊娠合并血小板减少的处理

1. 严密监测

对血小板减少孕妇要加强产前监护,积极防治合并症和并发症,预防重度血小板减少所致的出血倾向,至少每2周检查1次血常规,动态观察血小板变化。

根据孕龄及血小板计数,血小板计数≥50×109/L,或妊娠早期血小板计数(30~50)×109/L,无出血倾向者,常不需特殊治疗,可给予维生素B、维生素C、芦丁、叶酸、铁剂辅助治疗,同时注意预防感染,防止病情恶化。

妊娠早期血小板减少伴有出血,尤其是血小板计数<30×109/L,应用糖皮质激素疗效不佳者可考虑终止妊娠。血小板计数<20×109/L、临床有出血倾向,或妊娠中、晚期血小板计数<50×109/L时,尤其分娩前或预期有出血危险(如手术、麻醉等)时应积极治疗。

2. 糖皮质激素治疗

糖皮质激素是治疗ITP、SLE、抗磷脂综合征及部分再生障碍性贫血(再障)的首选药物。

常用剂量:泼尼松1 mg/(kg·d),分3次口服;或10 mg,每天3次。使用3~7 d后血小板计数上升,出血停止,以后视病情逐渐减至5~10 mg/d维持量。

3. 免疫球蛋白

免疫球蛋白可抑制抗体产生及与血小板结合,减少或避免血小板被吞噬,可用于单纯糖皮质激素治疗无效或效果欠佳者以及重度血小板减少有出血倾时。

常用剂量:400 mg/(kg·d),连续3~5 d,约75%的患者血小板可上升,50%可达到正常水平,但停药后可有反跳现象。一般患者考虑先用激素,无效者再用大剂量丙种球蛋白,因为二者效果相当,但丙球价格昂贵。如果情况紧急,或单纯激素治疗效果欠佳时,也可考虑二者同时应用。

4. 血小板制剂

血小板抗体和人类白细胞抗原(HLA)抗体是血小板输注无效的主要原因,而抗体的产生与输注次数呈正比关系。因此,血小板输注的效果是暂时性的,而且易产生抗血小板抗体,使以后的血小板输注无效。

临床上根据患者血小板计数和有无出血倾向,在临产前或剖宫产时进行血小板输注,以发挥其最大作用。但ITP患者体内血小板只能存活48~230 min(正常人血小板可存活8~12 d),输入的血小板迅速被体内的抗体破坏,故可在术前1 h内一次性输注。由于血小板的迅速破坏,特别是ITP患者,术后必须随访血小板的消长,并注意出血症状,必要时再次输注。

值得注意的是,对于TTP孕妇而言,因血小板输注增加血栓形成的进程,可加速病情的恶化,禁用血小板的输注。所以在免疫治疗和激素治疗的同时,可以选用抗血小板聚集剂如吲哚美辛、阿司匹林(600~2400 mg/d)、双嘧达莫、右旋糖酐-40(500 ml,2次/d,共14 d)等。

抗血小板药在综合治疗中起辅助作用,取得缓解后可作为维持治疗,疗程需长达6~18个月,停药过早易复发。单用时疗效较差,常与糖皮质激素合用。对于治疗TTP,脾切除的方法目前意见仍不统一,多数人认为不宜单独行脾切除治疗本病,若病程7 d内临床和生化表现不能改善,可及早考虑脾切除。

5. 血浆置换

血浆置换是一种对血栓性血小板减少性紫癜(TTP)疗效显著的一种治疗手段。对于PAIgG不增高或大剂量激素治疗无效的重症患者可考虑血浆置换,特别适用于有心功能不全者,不宜用冷沉淀物作为血浆交换,以免大量vWF因子促发血管内血小板聚集。

6. 产科管理

对于妊娠合并血小板减少的分娩方式,目前比较一致的意见是:

(1)足月妊娠,血小板计数>50×109/L,特别是已有产兆时,如无产科情况,可考虑经阴道试产。但要严密观察产程进展,尽量避免急产和滞产。分娩时常规行会阴侧切术,尽量不用胎头吸引术和产钳助产术,侧切口严密止血,仔细缝合,防止会阴血肿形成。

(2)足月及存活可能性较大的早产儿,血小板计数<50×109/L,并有出血倾向时,可考虑剖宫产。术前1 h输入血小板悬液尽可能使血小板计数达50×109/L以上,必要时术中、术后再次输注,以保持短期血小板升高,防止术时或术后发生出血。

无论是阴道分娩还是剖宫产,均应在胎儿娩出后立即给予缩宫素,确保子宫收缩良好,减少产后出血的发生。术后亦应严密监测血小板值。

总之,妊娠发生血小板减少的病因是多样的,临床上,找出血小板减少的原因,根据不同病因的发病特点采取不同的个体化治疗方案是改善母婴结局的关键。


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