难治性特发性血小板减少性紫癜治疗进展

　　特发性血小板减少性紫癜(ITP)为血液专科最常见的出血性疾病，糖皮质激素仍然是迄今为止的首选治疗药物，可使约1/3患者长期缓解;经传统的治疗(糖皮质激素和脾切除术)后血小板计数仍小于(30～50) ×109/L 且病程在6个月以上者称为难治性ITP。关于难治性ITP的治疗近年已有许多进展，现综述如下。

　　1 难治性ITP的治疗目标

　　难治性ITP的治疗非常棘手，现有的方法仍不能治愈且往往带有明显副作用或昂贵的经济负担;因此治疗的目标并不是治愈，而仅仅是为防治严重出血。由于血小板计数与出血程度并无完全平行关系，所以不能将血小板计数作为决定是否治疗的唯一标准。临床观察严重出血现象一般仅发生于血小板计数小于10×109/L时，而当血小板计数大于(30~50)×109时很少发生血，因此治疗目标是使血小板计数维持在安全水平内(大于30~50×109/L)以避免发生严重出血威胁患者生命。[1，2]

　　2 治疗方法

　　2.1 免疫抑制剂应用

　　2.1.1 环孢霉素A 环孢霉素A(CsA)为一种真菌代谢产物，已能人工合成。它能选择性作用于T细胞，抑制Th细胞，增强Ts细胞功能。多用于器官移植术后，近年有用于治疗难治性ITP。一般用量为4～6 mg/kg・d且多与糖皮质激素合用。意大利学者Giovanni Emilia等报道[3]12例难治性ITP使用环孢霉素A长程疗法(中位疗程40个月)CsA开始剂量为5 mg/kg・d，6周后减量为2.5～3 mg/kg・d维持血浆浓度为200～400 ng/ml之间，老年或严重出血患者同时口服强的松0.3 mg/kg・d维持3～4周，其余患者停用强的松治疗;结果有效10例(83.3%)无效1例，血小板计数在治疗后3～4周开始增加，5例显效患者停止治疗后血小板计数维持正常时间平均为27.3个月，提示CsA治疗难治性ITP安全、有效，对于CsA依赖患者可用较小剂量长期维持。近年国内多家医院报道使用CsA治疗难治性ITP，一般用量为CsA 4～6 mg/kg・d连续用药3个月，有效率达65%左右，副作用有肝损害转氨酶升高、多毛症、血压升高、齿龈增生等，但多轻微且停药后可消失。[4，5]提示CsA是一种比较安全、有效的治疗方法。

　　2.1.2 骁悉(MMF) 骁悉为一种新型免疫抑制剂，其化学成分为霉酚酸脂(MMF)，能高效、选择性、非竞争性、可逆性抑制次黄嘌呤核苷酸的经典合成途径，从而抑制T和B淋巴细胞增殖，抑制抗体的形成。已广泛用于骨髓移植及系统性红斑狼疮等疾病的治疗。近来有人将此药用于糖皮质激素、达那唑和静脉免疫球蛋白治疗无效的ITP患者。[6，7]Fibich等以骁悉治疗14例慢性难治性ITP(其中9例对脾切除无效)，用法：500 mg/d 分2次口服开始，2、4、6周后分别增量至1 g/d、2 g/d、3 g/d，直至血小板出现反应，并以反应时的剂量维持治疗3～6月，结果2例血小板计数恢复正常、7例血小板计数大于50×109/L, Fibich 等还以骁悉治疗8例经大剂量糖皮质激素及多种二线药物治疗无效的Evans综合征，5例达完全反应(血小板恢复正常) 1例无反应(血小板计数未增加)显示有良好疗效。[8]

　　2.1.3 联合免疫抑制治疗 联合免疫抑制治疗具有见效快，克服单一用药剂量过大出现严重毒副反应等优点常被一些学者用于难治性ITP的治疗。郭熙哲等[9]以大剂量甲基强的松龙联合丙种球蛋白短程冲击治疗51例难治性ITP，丙球0.4 g/kg・d 连用3天，甲基强的松龙1 g/d静滴连用3天。结果总有效率达76.4%该法适用于不同年龄病人、起效快、无明显毒副反应，尤其适合血小板减少危象患者。金洁萍等[10]以丙种球蛋白联合长春新碱治疗治性ITP19例。丙球0.4 g/kg・d，1 次/ 周，共4次;长春新碱2 mg/次1次/周, 连续4周静脉给药。结果：显效5例(26.3%),良效4例(21.1%),进步2例(10.5%)有效率57.9% 副作用有轻微手指麻木, 对症处理后缓解, 无明显骨髓抑制现象。联合免疫抑制治疗具有见效快的优点，但要注意化疗药物的毒副反应，及时处理。

　　2.2 生物制剂应用

　　2.2.1 静脉用大剂量免疫球蛋白 静脉用大剂量免疫球蛋白(IVIG)其作用机制在于大量IVIG可封闭单核巨噬细胞的Fc受体，从而避免吞噬血小板。[11]一般用法为：0.4 g/kg・d 静滴连用5天 或1 g/kg・d连用2天。在血小板输注前给0.4～1.0 g/kg 的IVIG ，不仅能增加血小板数，还可延长血小板生存时间。目前IVIG已逐渐成为重度血小板减少的ITP(特别是儿童ITP)的标准疗法，但在难治性ITP完全反应率仅3%，部分反应率达71%;重庆医科大学陆玲玲等[12]观察丙球疗效与患者骨髓涂片巨核细胞的关系，提示巨核细胞总数越高，丙球的疗效越好，反之预后较差。凌历等[13]报道丙球剂量为0.2/kg，连用5天，治疗14例重症ITP患者亦取得较好疗效，使治疗费用有所下降，此法值得探讨。

　　2.2.2 美罗华 美罗华(rituximab)是一种针对B细胞CD20抗原的单克隆抗体，能特异性结合并溶解CD20+B细胞，从而阻止自身抗体的产生，主要用于B细胞淋巴瘤的治疗，近来有用于治疗难治性ITP。美罗华375 mg/m2，每周一次，共4次，一般报道有效率50%以上，有效患者通常输注一周后血小板计数显著上升。主要副作用有寒战、发热、头痛、恶心呕吐、白细胞减少、支气管痉挛、皮疹等，用非那根、消炎痛、激素抗过敏治疗可控制。[14]美罗华可用于治疗慢性难治性血小板减少性紫癜，但该药目前价格昂贵，临床应用较少，远期疗效还需进一步观察。

　　2.2.3 静脉抗Rh(D)免疫球蛋白 抗Rh(D)免疫球蛋白对Rh(D)阳性患者的完全反应率可达50%以上，但对于难治性ITP疗效差一些。一般用法为：50 ug/kg，一次性于5～30 min内静脉滴注。有学者比较了75 ug/kg 和50 ug/kg两种剂量的疗效，结论是75 ug/kg能更快速地提升血小板数和延长疗效持续时间，且副作用并无明显增加。其作用机制为抗Rh(D)抗体与血液中的红细胞结合后再与单核巨噬细胞的Fc受体结合，从而阻止单核巨噬细胞系统功能，使血小板免受吞噬。主要副作用是一过性溶血，如输前患者血红蛋白小于100 g/L，应酌情减量至25～40 ug/kg以免发生严重溶血。对于慢性ITP患者，抗Rh(D)至少可以作为避免或延迟脾切除的一种治疗选择。[15，16]

　　2.3 血小板生成素的应用 重组人血小板生成素(rhTPO)是刺激巨核细胞系生长、分化、成熟的一种细胞因子，其cDAN克隆包括含有poly(A) 尾的1774个核苷酸，成熟TPO蛋白由332个氨基酸组成，其氨基端的153氨基酸对巨核细胞生成的各阶段均有调节作用。[17] 用法为：皮下注射rhTPO 1.0 μg/kg,1次/d, 14天一疗程，有效病例用药一周血小板计数上升，二周后达高峰，近期有效率85%左右, 其中显效约50%，副作用仅轻微肌肉酸痛、头痛等多能耐受，此药对白细胞计数、血色素无明显影响;但缺点是疗效短暂，停药后血小板计数会逐渐下降。一般认为rhTPO仅可一过性升高慢性难治性ITP患者的血小板计数。[18，19，20，21]该药现在已有国产制剂上市供应，但多于化疗后骨髓抑制期短时间使用升血小板，疗效可靠。对难治性ITP长期使用疗效及副作用有待进一步观察。

　　2.4 其他治疗

　　2.4.1 干扰素治疗 干扰素具有抗肿瘤、抗病毒、且不抑制机体正常免疫功能，近年陆续有报道用于治疗难治性ITP，但其作用机理尚未十分清楚。梁少荃等报道67例难治性ITP应用干扰素治疗，干扰素300万单位 肌注 隔日1次2周一疗程。结果提示激素依赖型患者对干扰素反应较好(显效率66.7%)而激素耐药型患者疗效较差(显效率10.8%)临床副作用主要有感冒样症状，给对症处理后消失;部分患者出现血象下降，停药一周后可恢复继续用药。[22，23]干扰素有可能使部分患者血小板下降，对血小板减少危象患者一般不推荐使用。

　　2.4.2 脾区放疗 脾脏是产生抗体的主要器官，也是血小板被破坏的主要场所。脾区放射治疗可抑制脾脏功能，减少血小板的破坏。郑玉荣等[24]采用脾区放疗19例难治性ITP患者，成人总剂量1 500 cGy ,儿童总剂量1 000 cGy ,每周标准剂量500 cGy ,平均分3次完成,共9次,时间总计3周。结果总有效率89% 随访3年2例复发，无明显放疗后并发症。该疗法适合于激素禁忌、耐药及治疗经费困难的患者。

　　2.4.3 抗幽门螺旋菌治疗 近年有报道部分ITP患者与幽门螺旋菌感染有关，采用免疫抑制剂、抗幽门螺旋菌联合治疗取得较好疗效。[25，26，27]一般为：阿莫西林0.5 Bid、甲硝唑0.4 Bid、奥美拉唑20 mg Bid、7～14天一疗程，同时配合糖皮质激素应用，但该疗法国内临床报道较少，确切疗效还需进一步证实。

　　另外，血浆置换、蛋白A免疫吸附、自体造血干细胞移植等治疗也试用于临床并取得部分疗效，但由于操作繁杂、费用昂贵，应用有限。

　　总之，难治性ITP目前尚无特效根治药物及方法。医生应根据患者的具体病情及条件选择适当治疗方案。