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中医论治原发性血小板减少性紫癜

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更新时间:2009年04月01日

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中医论治原发性血小板减少性紫癜
(一)中医对原发性血小板减少性紫癜的理解
      中医认为原发性血小板减少性紫癜属于祖国医学“血证”中的“紫斑”、“肌衄”和“葡萄疫”的范围。紫斑是以血液溢出肌肤之间,皮肤出现青紫斑点或斑块为特征,并伴有鼻衄、齿衄,严重者可有呕血、便血、脑衄。早在《内经》中即对血的生理及病理有较深入的认识,并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。《灵枢·百病始生》中指出:“阳络伤则血外溢,血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血”。阳络伤指的是人体上半部的络脉损伤,会出现鼻衄、齿衄等;阴络伤指人体的下半部经脉受损,故出现便血。
在论述病因病机上,《诸病源候论》的《小儿杂病诸侯·患斑毒病候》指出,各种原因引起的热毒蕴积于胃,是发斑的主要病机:“斑毒之病,是热气入胃,而胃主肌肉,其热挟毒蕴积于胃,毒气熏发于肌肤,状如蚊蚤所啮,赤斑起,周匝遍体”。元代朱丹溪提出了内伤发斑,在《丹溪心法·斑疹》中说:“内伤斑者胃气极虚,一身火游行于外所致”。他认为发斑是由热盛所致。而明代《医学入门·杂病风类》将发斑分为外感、内伤、内伤兼外感3种类型,指出:“内伤发斑,轻如蚊迹疹子者,多在手足,初起无头疼、身疼,乃胃虚火游于外”。而《外科正宗·葡萄疫》则指出:“感受四时不正之气,郁于皮肤不散,结成大小青紫斑点,色若葡萄,发在遍体头面,乃为腑证,自无表里。邪毒传胃,牙根出血”。在《伤寒斑疮候》说:“热毒乘虚,出于皮肤,所以发斑疮疹如锦纹。重者,喉口身体皆成疮也”。在本病的预后判断方面,《伤寒阴阳毒候》指出:“若发赤斑,十生一死;若发黑斑,十死一生'。
(二)中医辨证治疗
    ITP临床主要表现为出血等症状,属于中医“血证”、“发斑”、“虚劳”等范畴。多因先天禀赋不足,感受外邪(热、毒、风邪),或内伤七情、饮食、劳倦等而致病。外感风热燥火,或湿热内蕴,或胃火炽盛,或肝郁化火 ,或阴虚火旺等,均可迫血妄行而致出血;思虑过度或饮食不节,伤及脾胃,脾虚不统,血溢脉外,遂致紫斑、便血;或五志过极,化火伤阴,或姿情过度,耗伤肾阴,阴虚火旺,灼伤脉络,可致出血;劳倦伤气,气损及阳 ,则固摄失司,血渗脉外;瘀血阻络,血不循经亦可导致出血。总之本病的病因可分为外感和内伤两大类,病机则可概括为血热、气虚、瘀血。在临床上,血热、气虚、瘀血不能截然区分,三者常相兼为病。
(三)血小板减少性紫癜中医病机通解
  原发性血小板减少性紫癜(ITP)属中医“血证”、“紫癜”范畴,其发病主要与火、虚、瘀有关,现以通俗语言加以论述,以利理解。
  首先谈“火”。火为阳邪,其性开发,易伤津动血。中医理论是讲阴阳的,即认为人体存在阴阳两个方面,只有人体达到阴阳平衡,机体才会正常。若失去其动态平衡则易发他病。阴阳的表现形式可简单看作为水与火,水为阴,火为阳,火盛时易伤水,水少则火失其制约,其热更盛,遂动血而见出血,诸如皮下紫癜、出血点、鼻出血、牙龈出血及内脏出血等。既然为火盛,在治疗时需要泻火,使火不盛则水得以恢复,牵制于火,从而达到动态平衡。火不盛了,水又充足了,则对血的不利影响就没有了,相应的出血现象也就好转,直至消失。此时再查验血常规则会发现血小板的数值上升了。此即为以“火”为主的实火证候,另外还有一种则是因为水少而出现的虚火证候(阴虚火旺),其表现为出血、口干、饮多喜凉,手足心热,盗汗,虚烦不眠等症。那肯定有人要问:为什么水少能出现出血呢?因为中医理论中水火是相互制约的,水少(即阴虚)则对失去对火的制约,火即旺盛,蒸迫血液,灼伤脉络,迫血妄行,导致出血。此时治疗关键是补水,即中医常讲的滋阴。水充足了,火也就相应受到抑制,其迫血妄行的作用也就消失了,出血自止,血小板回升。上面讲的两个方面都与“火”有关,但一个为实火,一个为虚火,病机与治法迥异,临床尤需分辨清楚方能利于治疗。
  然后再说一下“虚”的方面。此“虚”当然亦包括前面所讲的虚火,置于前面讲述是为了便于水与火的对比。这里重点说一下气虚所致血小板减少的病机。气,有温煦、推动、固摄、防御、转化的作用,血小板减少与固摄作用较为密切。因为气的固摄作用可以使血在脉道中正常循行,不致溢于脉外。中医讲“气为血之帅”,主要是指气对血有推动和统摄的作用,“人身之生,总以气统血”(《血证论·脏腑病机论》),一旦因各种原因导致气虚,则其对血的推动和固摄作用就会减弱,气不摄血,则会出现血不循常道,血溢脉外的现象,最终致出血,同时血小板也会降低,故在治疗时必须运用补气摄血之法,给予补气固摄、引血归经的药物。气旺则血充,气虚则血少,应用补气药治疗后气渐充盛,气盛则固摄之力增强,使血归循经,则出血自止,血小板也相应就回升了。另外,气的温煦作用、推动作用、防御作用和转化作用也均与本证有关,在补气的同时即一并兼顾。
  最后再说一下“瘀”。因“瘀”而患的血小板减少证型较少,多见于患病多年,反复不愈,血小板极低的患者,病机一般比较复杂。“瘀”为何会导致血小板的降低呢?中医认为“离经之血即为瘀”,也就是说出血的病机即为“瘀”,因各种因素致血离开原来循行的脉道,逸于脉外,就会停于局部产生瘀血,瘀血阻于体内又会影响血液之正常化生,血液化生不及,久之便会产生血虚,血虚则血小板自然就会降低,如不及时治疗又会导致新的出血。由此可知在本型中“瘀血”既是致病因素又是病理结果。中医讲“瘀血存内,新血不生”,即如此,在治疗时则应以“化瘀祛瘀”为主,使瘀血祛新血生,但如何控制祛瘀的程度为此型证治的关键和难点。总之,此型的治疗比较麻烦,多属难治,临床需仔细辨证,反复推敲,准确用药,方能见效。
  纵观以上火、痰、瘀三方面,可单独出现,亦可合并出现,因于这种复杂性,若要取得好的治疗效果,就要求患者就医时仔细汇报病情,以利医者分析病机,准确辨证;也要求医者耐心仔细获取患者症状体征,了解病程经过,见微知著,在辨证准确的基础上从整体入手,准确用药,以求得最好的疗效。
(四)辨证论治
1、血热妄行
主要证候:起病较急,瘀点瘀斑色泽深红,多较密集或成片,发热口干,大便干,小便黄赤,鼻衄,齿衄,便血多见。舌质红、苔黄燥,脉数。
基本病机:热毒炽盛,迫血妄行
治法:清热解毒,凉血止血
常用方剂:犀角地黄汤
2、脾胃亏虚
主要证候:起病徐缓,皮肤瘀点瘀斑色淡,时发时止,稍劳即发,面色苍白,神疲倦怠,食欲不振,月经量多。舌质淡,苔薄白,脉濡细。
基本病机:脾胃亏虚,统血无权
治法:健脾和胃,益气统血
常用方剂:归脾汤
3、脾肾阴虚
主要证候:瘀点瘀斑色泽紫红,下肢多见,头晕目眩,腰酸耳鸣,盗汗潮热,齿衄,鼻衄,月经量多。舌红少津,苔薄或剥,脉细数。
基本病机:脾肾阴虚,虚热伤络
治法:健脾滋肾,凉血宁络
常用方剂:大补元煎
4、脾肾阳虚
主要证候:皮肤瘀点瘀斑色淡,反复发作,面色苍白,畏寒肢冷,食少便溏。舌淡胖边有齿痕,苔白,脉沉细。
基本病机:脾肾阳虚,气不摄血
治法:健脾温肾,益气摄血。
常用方剂:大菟丝子丸。
5、瘀血阻络
主要证候:瘀斑色紫而黯,腹痛有积块,毛发枯黄无泽,面色黧黑,或伴有胸闷胁痛。舌质紫暗,瘀点瘀斑,脉弦或涩。
基本病机:瘀血内停,血不循经。
治法:活血化瘀,凉血宁络
常用方剂:桃红四物汤加减。

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