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血小板减少性紫癜的西医治疗方案

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更新时间:2009年02月28日

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 血小板减少性紫癜在疗上应结合病人的年龄,血小板减少的程度,出血的程度及预期的自然病情予以综合考虑。对于出血严重,血小板计数<10×109/L甚或<5×109/L者,应入院接受治疗。对于危及生命的严重出血,如颅内出血,应迅速予以糖皮质激素,静脉内输入免疫球蛋白,输入血小板作为一线治疗。甚至紧急脾切除也可作为一线治疗措施。同时,避免使用任何引起或加重出血的药物,禁用血小板功能拮抗剂,有效地控制高血压以及避免创伤等。 
(一)糖皮质激素 
为成人ITP治疗的一线药物。可用泼尼松,剂量为1~2mg/kg·d,口服;对治疗有反应的病人血小板计数在用药一周后可见上升,2~4周达到峰值水平。待血小板数量恢复正常或接近正常,可逐渐减量,小剂量(5~10mg/d)维持3~6个月。对成人ITP,也可一开始即用小剂量泼尼松(0.25mg/kg·d)口服,其缓解率与常规剂量相似,而激素的副作用减轻。当足量的泼尼松应用长达4周,仍未完全缓解者,需考虑其他方法治疗。出血严重者,可短时期内使用地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注。激素治疗ITP的反应率约60%~90%,取决于治疗强度、期限和所界定的反应标准。皮质激素治疗ITP的作用机制包括:①减少抗体包被的血小板在脾脏和骨髓中的消耗;②抑制脾脏抗血小板抗体的生成;③可能通过抑制骨髓巨噬细胞对血小板的吞噬作用,促进血小板生成;④降低毛细血管通透性,改善出血症状。 
(二)脾切除 
ITP病人脾切除的适应证包括:①糖皮质激素治疗3~6个月无效;②糖皮质激素治疗有效,但减量或停药复发,或需较大剂量(15mg/d)以上维持者;③使用糖皮质激素有禁忌者。由于有些病人对激素的治疗效果呈延迟反应,故判断对糖皮质激素治疗反应应该个体化,以确定脾切除的最佳时间。50%~80%的ITP病人切脾后血小板持续地升高至正常水平。通常在切脾后24~48h,血小板计数快速增加;手术后10天左右,血小板计数可达峰值,甚至达到1000×109/L。10%~15%的病人脾切除后不久或数年后复发,可能与存在副脾有关。故在脾切除术前,应用99m锝扫描技术,或CT扫描技术确定有无副脾;术中仔细探查副脾存在与否并予切除非常重要。脾切除后的感染发生率极低,尤其在术前应用了多价肺炎球菌疫苗者。脾切除的禁忌症为①年龄小于2岁;②妊娠期;③因其他疾病不能耐受手术者。
(三)免疫抑制治疗  免疫抑制剂治疗ITP的总体效果仍有待评价,该疗法仅仅适用于对糖皮质激素及脾切除疗效不佳或无反应者。常用药物有
:①环磷酰胺,1.5~3mg/kg·d,口服,疗程需要3~6周,为保持持续缓解,需持续给药,出现疗效后渐减量,维持4~6周,或400~600mg/d静脉注射,每3~4周一次。治疗反应率约16%~55%。副作用包括白细胞减少、脱发、出血性膀胱炎等。②长春新碱:每次1~2mg,静脉滴注,每周一次,给药后一周内可有血小板升高,持续时间较短,4~6周为一疗程。③硫唑嘌呤:100~200mg/d,口服,3~6周为一疗程,随后以25~50mg/d维持8~12周;④环孢素:主要用于难治性ITP的治疗,250~500mg/d,口服,3~6周为一疗程,维持量50~100mg/d,可持续半年以上。  由于这类药物均有较严重的副作用,使用时应慎重。
(四)高剂量免疫球蛋白 
静脉内注射多价高剂量球蛋白适用于以下情况:①危重型ITP:广泛的粘膜出血、脑出血或其它致命性出血可能;②难治性ITP:泼尼松和切脾治疗无效者;③不宜用糖皮质激素治疗的ITP,如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等;④需迅速提升血小板的ITP患者,如急诊手术、分娩等。其标准方案为0.4g/kg·d,连用5天。起效时间约5~10天,总有效率60%~80%。治疗ITP机制是:①封闭单核巨噬细胞Fc受体;②抑制抗体产生;③中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。
(五)抗D血清输入 
对于儿童型ITP或难治性慢性ITP,可静脉输入抗D血清给Rh(D)抗原阳性的ITP患者。机制是通过抑制巨噬细胞Fc受体功能,减轻其对抗体包被的血小板的清除而使血小板数量上升。抗D血清可引起轻度溶血性贫血,对Rh(D)阴性病人无效;血小板增加反应较慢,不适宜于脾切除术后的病人。  
(六)达那唑 
是一种弱化的雄激素,剂量为10~15mg/kg·d,分次口服,疗程需2个月左右,对部分ITP有效。作用机制可能是达那唑抑制巨噬细胞Fc受体的表达。该药有肝毒性,用药期间应注意观察肝功能变化。

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