儿童和青少年侵袭性成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤诊疗专家共识概览
作者:佚名 日期:2021年01月03日 来源:互联网 浏览:

成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤(B‐NHL)占儿童和青少年非霍奇金淋巴瘤(NHL)的50%~60%。以伯基特淋巴瘤(BL)/白血病(B‐AL)和弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)最为常见。现今高侵袭的儿童和青少年成熟B‐NHL已经成为可治愈性儿童肿瘤性疾病。中华医学会儿科学分会肿瘤学组等,于近期发布了《儿童和青少年侵袭性成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤诊疗专家共识》,本版专家共识汇总了当前儿童和青少年(疾病诊断时年龄6月龄~18岁)BL/B‐AL和DLBCL的一线诊治方法(不对其他少见B‐NHL做描述),为临床规范化治疗提供参考。小编将其主要内容整理如下。

一、病理诊断要求及标准

高质量的病理诊断是成功治疗的前提。为保证有充足的肿瘤组织样本用于病理诊断,推荐采用切除、切取或空芯针穿刺活检的方法来获得可疑淋巴结或结外病变组织。儿童和青少年成熟B‐NHL病理诊断需结合形态、免疫表型和遗传学综合判断。

二、分期诊断

国际儿童非霍奇金淋巴瘤分期系统(IPNHLSS)是目前国际儿童和青少年淋巴瘤领域专家推荐的分期系统(表1)。

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三、治疗方案

根据不同危险因素给予不同强度的短程联合化疗是基本治疗策略。总体而言,儿童和青少年BL/B‐AL、DLBCL和高级别B细胞淋巴瘤推荐采用相同的治疗方案,在有效的支持治疗基础上,5年治愈率为70%~90%。根据循证医学原则,法国儿童肿瘤协会的LMB系列研究和奥地利‐德国‐瑞士的BFM系列研究的级别最高(大样本、多中心、前瞻性随机研究)。即使历经20年,LMB89/96和BFM95方案仍是目前国际上公认的“标准方案”。近年发表的日本儿童白血病/淋巴瘤协作组(JPLSG)的治疗方案(B‐NHL03方案,多中心前瞻性研究)的疗效与LMB89/96和BFM95 方案相似,但作为非随机研究,循证依据级别低于前两者。

1. 支持将利妥昔单抗加入治疗方案的循证依据:利妥昔单抗是针对CD20 的人鼠嵌合单抗,100% 的儿童BL和98%的儿童DLBCL 都表达CD20。与成人不同,即使仅接受传统化疗,儿童和青少年成熟B‐NHL已经可以获得很好的疗效。所以,通过临床研究证实治疗方案中增加(联合)利妥昔单抗对儿童成熟B‐NHL疗效的影响至关重要,也是过去10年的研究重点。前瞻性、多中心随机研究Inter‐B‐NHL Ritux结果显示(还包括此研究前的系列小样本研究),标准LMB方案联合利妥昔单抗可提高儿童和青少年晚期成熟B‐NHL患者(Ⅲ期且LDH>正常值2倍、Ⅳ期或白血病期)的无事件生存率和总生存率。但利妥昔单抗会增加患儿低丙种球蛋白血症的发生率并增加感染的风险。此外需要指出,尚无研究证据提示一线LMB或BFM方案联合利妥昔单抗可以使儿童和青少年早期成熟B‐NHL患者获益(Ⅰ或Ⅱ期)。

2. 支持去除颅脑脊髓放疗(craniospinalirradiation)的循证依据:无论BFM 还是FAB/LMB的研究均已证实,即使对诊断时有中枢神经系统(CNS)受累的患者,无需进行颅脑脊髓放疗。近年,JPLSG发表的B‐NHL03研究结果也为去除颅脑放疗提供了支持证据。此外,与成人不同,儿童原发于CNS的成熟B‐NHL(以DLBCL最常见),按照有CNS受累的成熟B‐NHL标准方案进行系统性全身治疗可取得很好的疗效,也无需接受颅脑脊髓放疗。

四、治疗相关不良反应监测

按照不良事件通用术语标准(CTCAE)记录治疗相关不良反应。

五、淋巴瘤急诊处理及其他支持治疗原则

1. 肿瘤溶解综合征(TLS)

儿童和青少年BL/B‐AL和DLBCL属于发生TLS的中高危人群(表3)。预防或治疗TLS的临床措施包括水化、利尿、减少尿酸形成或增加尿酸排泄、维持水电解质出入量平衡和(或)适时进行血液透析。

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(1)一般措施:避免或减少使用损伤肾功能的药物(如造影剂或影响肾功能的抗菌药物),限制钾和磷酸盐摄入。

(2)监测:高危患儿每4~6小时评估出入液量、电解质、尿酸和肌酐水平。中危患儿每8小时评估上述指标。需要持续心电监护。

(3)水化:化疗前6~12h开始。高危患儿静脉滴注5%葡萄糖1/4张液体3000ml(/m2·24h)[125ml(/m2·h)],低NaCl含量可以降低尿酸过饱和风险,通常不含钙、磷和钾。

(4)利尿:适当水化后,患儿仍有少尿[尿量<2ml(/kg·h)]时,首选呋塞米进行利尿治疗。

(5)降低尿酸:高危患儿首选拉布立海(推荐剂量0.20mg/kg,静脉滴注时间30min,1次/d,最多5d)。低危患儿可以选用别嘌呤醇[300mg(/m2·d),1次/d,口服]。使用拉布立海者无需使用别嘌呤醇。使用拉布立海前应进行葡萄糖6磷酸脱氢酶检测。

(6)高钾血症的处理:口服聚苯乙烯磺酸钠有利于预防TLS和急性肾损伤。葡萄糖加入胰岛素静脉滴注或使用β受体激动剂是暂时性措施。等待血液透析前,葡萄糖酸钙的使用可以降低心律失常风险。

(7)低钙血症的处理:限制磷酸盐摄入可以预防低钙血症。无症状者无需干预。有临床症状者,使用低剂量钙以缓解症状。

(8)严重急性肾损伤的处理:即使正规处理,仍有部分患儿会发生严重急性肾损伤需要肾脏替代疗法,如传统血液透析或持续静脉血液透析滤过。TLS需要肾脏替代治疗的指征与其他原因导致的急性肾损伤相同,但由于拉布立海的应用,高尿酸血症触发肾脏替代治疗的风险很低,但高钾血症(尤其出现少尿)患儿需要肾脏替代治疗的风险较其他患儿高。

(9)碱化尿液:不再作为常规使用。未使用拉布立海的患儿仅在尿pH<7时才予以碱化尿液。已经使用拉布立海的患儿,无论尿pH,均不再需要碱化尿液。

2. 放置中心静脉通路

3. 预防伊氏肺孢子菌肺炎

治疗期间及停药后3个月内应给予复方磺胺甲基异噁唑25mg(/kg·d),分2次,每周3d。TLS高危期(第1疗程)和大剂量甲氨蝶呤(HD‐MTX)使用前至少3d和输注后1周内暂停服用。

4. 口腔黏膜炎

使用含HD‐MTX的化疗方案后尤为明显。除口腔卫生、止痛和营养支持外,无其他特异有效治疗。

5. 发热伴粒细胞缺乏症(中性粒细胞绝对值<0.5×109/L)

及时使用广谱抗菌药物。粒细胞缺乏持续5d以上且体温不退,应考虑抗真菌药物。抗感染药物应使用至中性粒细胞绝对值>0.5×109/L且体温平稳24h以上。

6. 粒细胞集落刺激因子

根据当地治疗中心标准使用。高危组患儿往往需要使用粒细胞集落刺激因子。但在下一疗程开始前48h需停止使用。

7. 血制品支持

根据当地治疗中心标准使用。

8. 继发性免疫球蛋白缺乏症治疗

使用利妥昔单抗的患者,停药后免疫球蛋白缺乏(B淋巴细胞缺乏)会持续6~12个月(甚至30个月),静脉丙种球蛋白可依据当地治疗中心原则使用。

本文摘自《儿童和青少年侵袭性成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤诊疗专家共识》,如有版权问题请联系删除。


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