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老年人急性白血病的老年综合评估

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更新时间:2018年02月11日

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老年综合评估(CGA)是将老年患者作为社会一员,全面关注与其健康和功能状态相关的所有问题,对老年患者的疾病、体能、认知、心理、社会和经济等多层面进行全面评估。实施CGA的目的为从老年学角度评估其对治疗的承受能力,优化治疗选择,预测生存。随着社会人口老龄化的加快,急性白血病主要发生在老年患者,预后不佳,目前这类患者仍没有明确的治疗方法。老年白血病患者与年轻患者存在明显不同,具有某些特异性,如脏器功能差,更多的遗传学不良预后因素,对治疗反应差,缓解率低,生存期短,许多老年白血病患者放弃了积极治疗。但多项研究显示,老年白血病患者能从积极的治疗措施包括诱导缓解治疗及强化治疗中受益,优于保守治疗。该类患者多能耐受化疗,体能状态评分低,无明显的脏器损害,认知能力强。

目前更多研究关注于与年龄相关的肿瘤生物学特性对预后的影响,包括遗传学和分子生物学特征,很少关注老年患者的个体特征,包括身体机能、并发症、认知能力、情绪健康等。近年研究显示CGA指标在老年急性白血病患者预后上有重要的预测价值。2016年美国血液学会年会上,Rao报道在老年人急性髓系白血病(AML)治疗中,评估适合治疗的患者类型仍然是一个挑战。临床医师迫切需要一个更客观和全面的方法来区分患者的状态是否和实际年龄相符。在老年肿瘤患者中,CGA可以通过身体机能、情感、认知和社会地位的评估来提高老年癌症患者的CGA指标。除了时间和功能的年龄,需要有一个试图量化患者生理年龄的方法来帮助治疗老年肿瘤患者做出更好的决策。现从老年人角度对影响老年人AML化疗的特征进行综述,包括评估内容、评估方法以及评估意义。

一、评估内容和方法

实际的临床评估内容反映了个体的病理状态和与年龄相关的疾病负担程度,可以通过生理变化预测治疗的不良反应以及采取干预措施。目前,肿瘤学家使用Karnofsky功能状态或美国东部肿瘤协作组(ECOG)状态量表,这些评估方法缺乏敏感性,不具有特定意义。一个详细的CGA评估,可以帮助预测患者对化疗不良反应的承受能力,且被美国国家综合癌症网络(NCCN)推荐。但未作为临床常规,因其缺少对特定癌症病种的评估。

1. 身体机能的评估

已在非肿瘤的老年人群中获得不少数据,评估项目包括步行速度、握力以及其他一些综合评估手段,这些指标对预测老年人的伤残率、死亡率以及住院率相对敏感。在老年人白血病的CGA中,美国一项单中心、前瞻性研究显示,对住院老年白血病患者身体功能评估使用自我评估和客观测量。自我评估使用Pepper评估工具,其中包括日常活动能力量表(ADL)和工具性日常活动能表(IADL)。自我评估的时间定义为治疗前6个月内,受试者使用同一调查问卷以及调查时间,得分高者提示更差的功能状态。客观测量包括手握力和简易体能状态量表(SPPB)。手握力能够预测老年人的死亡率以及功能缺陷,可使用双手液压握力测力计测量。SPPB评估下肢功能,用来预测住院率和死亡率。SPPB有走一小段路(4 m)试验,反复进行从椅子上的起坐试验和平衡试验。每个测试为0~4分(0分为无法完成测试,4分为完成的最高水平),总分数为0~12分。得分高者提示功能状态良好。

2. 并发症评估

采用造血干细胞移植并发症指数评分系统(HCT-CI),在预测移植相关毒性或相关死亡上有较大意义。党惠兵在AML患者中使用HCT-CI评分评估预后,发现HCT-CI评分高者,治疗相关死亡率高,是独立的危险因素,有助于准确预测化疗风险。

3. 认知能力评估

使用简易智能状态评估量表(MMSE),包括定向力、记忆力、注意力、回忆力、语言能力,总分30分。27~30分正常,<27分为认知障碍。有研究使用改良迷你精神状态(3MS)评估量表全面评估认知功能,结果提示3MS在老年白血病患者中是预测生存的一个重要影响因子。

4. 情绪健康评估

采用较多的是老年抑郁量表(GDS)评估。该量表共有30个条目,包括以下症状:情绪低落、活动减少、容易激惹、退缩痛苦的想法,对过去、现在与未来消极评分。量表的临界值仍存在疑问,用于一般筛查目的时建议采用:总分为0~10分属正常;11~20分为轻度抑郁;21~30分为中重度抑郁。亦有研究采用流调用自评抑郁量表(CES-D),按过去1周内出现的相应情况或感觉频度进行评定,不足1 d者为"基本没有或没有",1~2 d为"少有",3~4 d为"常有",5~7 d为"几乎一直有",依次评分为3、2、1、0分。将得分相加,0~15分为无抑郁状态,16~19分为可能有抑郁状态,≥20分为肯定有抑郁状态,建议看心理医生。

5. 社会和经济

社会支持系统是指家属、朋友及社会资源等。良好的社会支持系统能提高老年人的适应和应对能力。经济来源是决定老年人能否得到良好的医疗照顾和生活安排的重要因素,应进行进一步评估。评估内容包括要了解患者的经济基础、家庭成员等社会支持系统,明确可以照顾和支持患者的人员,了解照料者的心理和经济负担情况。

二、评估的设计及实施

评估对象为>60岁的初治急性白血病患者,受试者在住院5 d内进行包括上述身体机能、并发症、认知功能及情绪健康的评估。专门研究人员包括临床主治医师、临床心理师、老年科医师、护士人员。根据测评步骤床旁做出评分,评估测量结果。在随诊过程中,评估临床治疗结果及预后的影响。

三、评估的临床意义

多数研究证实,CGA评估具有临床意义,对临床治疗选择以及评估预后有重要价值。美国一项关于老年人AML的CGA研究结果包括完全缓解(CR)率,早期死亡率和总生存(OS)。最终结果显示,考虑强化疗的AML患者,身体机能和认知状况尤为重要。

2013年Klepin等研究提示除了肿瘤生物学特征、细胞遗传学、骨髓增生异常综合征病史、初诊时白细胞的基线水平与OS有关外,自然年龄和ECOG评分与OS差异无统计学意义。相比之下,认知功能和身体机能与OS有关。具体来说,差的认知功能评分组(3MS<77分)和好的认知功能评分组(3MS≥77分)比较,OS时间为5.2个月和15.6个月,差异有统计学意义。同样,低的身体机能评分组(SPPB<9.0分)和好的身体机能评分组(SPPB≥9.0分)比较,OS时间为6.0个月和16.8个月,差异有统计学意义(P=0.002)。同样在此项研究中,认知状况和身体机能状态也影响了死亡风险。在多变量分析中,当控制一组协变量,包括年龄、性别、ECOG状态、细胞遗传学、骨髓增生异常综合征病史时,那些有认知障碍的患者死亡风险比没有认知障碍的患者高出2.5倍;受损的身体机能患者死亡风险高出2倍。所以,3MS和SPPB评分是一个重要的OS预测因子。对于连续变量检测中,3MS评分每增加5分,死亡风险降低26%,SPPB评分中每增加2分,死亡风险降低15%。此项研究结果显示并发症和情绪健康与OS无关。同样适用于CGA对化疗耐受性的评估。

文献显示,在CR方面,不同的认知状态和身体机能状态差异均无统计学意义。对于化疗毒性和早期死亡率(30 d死亡率)在认知状态和身体机能受损组较高,差异无统计学意义。具体数据为,3MS≥77分的患者30 d早期死亡率是9.6%,3MS<77分的患者30 d早期死亡率是23.8%;SPPB≥9分的患者30 d早期死亡率是10.8%,SPPB<9分的患者30 d早期死亡率是18.9%。具有良好认知状态和身体机能的患者更能耐受化疗,早期死亡率低。

在老年人白血病中,CGA具有重要意义,可以预测化疗毒性和患者的生存期。使用有效的临床评估工具进行CGA对指导临床实践和个体化治疗有实际意义,同时,对不良的老年状态进行干预,可以改善预后。


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