2017ELN:成人AML诊断与治疗推荐(治疗篇)
2010年欧洲白血病网(ELN)对成人AML(急性髓系白血病)的诊断与治疗首次做出推荐,得到认可,在临床实践中广泛应用,事隔7年AML的诊断与治疗有了大量进展,因此ELN对成人AML诊断与治疗推荐做出了更新。2017ELN:成人AML诊断与治疗推荐(诊断篇)
反应标准和结果测量(表6见诊断篇)
1.CRMRD-:CR和CRi却未获得MRD阴性者更易复发,但最佳检测时间尚未确定,2/1疗程诱导治疗后评估MRD可更早鉴定治疗反应差者,巩固治疗后MRD可消失,不过不同分子亚型发生频度不同。
2.原发耐药AML:至少2疗程强诱导治疗后却未获得CR称作原发耐药,此时通常认为高剂量阿糖胞苷方案是最佳治疗方案。
3.疾病进展(PD):主要用于接受低强度治疗患者,PD是人为标准,是否为预后差指标仍不清楚。临床研究中期分析时PD并不是患者不再接受某治疗的标准。
MDS-AML交叠/继发AML
1.遗传学基础
新发AML中的突变高度特异,包括NPM1突变、CBF和KMT2A重排,而继发AML的突变在MDS中很常见,包括SRSF2、SF3B1、U2AF1、ZRSR2
、ASXL1、EZH2、BCOR和STAG2,MDS含有TP53、RUNX1、ETV6、EZH2和ASXL1突变时更易进展为AML且预后差。
2.原始细胞计数
继发AML与MDS遗传学的交叠,决定了定义AML原始细胞的比例必然是武断的,因此是AML还是MDS应根据患者和疾病因素共同确定,而不应只是原始细胞百分比,这样才可能更准确的对疾病分类。
现代治疗
1.诱导治疗
治疗前应评估治疗相关死亡率(TRM),主要是老年患者,但并无确定的标准,近年因支持治疗改善TRM率下降。一些关键的细胞遗传学改变应尽早获得以指导治疗。
(1)蒽环类药物剂量不应少于60mg/m2。3+7方案年轻患者CR率60%-80%,老年患者40%-60%(表7)。
(2)阿糖胞苷剂量在诱导治疗时不应超过1000 mg/m2。
(3)其它药物作用
①FLT3抑制剂联合化疗应考虑用于FLT3突变AML。
②吉姆珠单抗(GO)现仅用于临床研究和“爱心用药计划”。
③CPX-351(阿糖胞苷与柔红霉素5:1纳米脂质体包裹)可能改善高危老年患者治疗。
④嘌呤类似物克拉屈滨的作用仍需进一步确认。
表7 AML传统治疗方案
2.缓解后治疗
(1)传统缓解后治疗,包括强化疗或高剂量治疗,然后行自体或异体HCT(表7)。MRD监测很重要,可指导后续治疗。
①传统巩固强化治疗:包括高剂量单药阿糖胞苷和多药化疗。
②强化疗后行自体HCT可能会改善MRD阴性患者结果。
③维持治疗并非标准AML治疗组成。
(2)异基因HCT
①适应症:遗传学良好AML第一次CR后并不优先行异基因HCT;异基因HCT推荐用于复发风险>35%-40%的AML;不良遗传学AML获得CR后应尽早移植;异基因HCT是原发耐药AML的唯一治愈方法;患者没有MRD或是不良遗传学改变,且高危发生非复发死亡(NRM)时应接受化疗或自体HCT。连续监测MRD对指导治疗有帮助。
②清髓预处理和减低强度预处理(RIC):前者推荐用于健康年轻患者,后者用于老年或存在严重并发症的年轻患者。
③并发症和风险评分:HCT-CI计算患者并发症评分预测预处理时发生NRM的风险;Disease Risk
Index评分预测预处理后疾病复发可能性;校正后EBMT风险评分可预测OS、NRM和复发可能性。
④治疗新模式:包括去T或移植后环磷酰胺能减少GVHD;新药以及细胞治疗减少或预防复发。
3.不适合强化疗的老年患者
方案包括支持治疗、低强度治疗或临床研究。低强度治疗包括低剂量阿糖胞苷(LDAC)或去甲基化药物(HMA)治疗(表7),LDAC耐受良好,CR率15%-25%,但OS不理想。HMA能改善某些AML的病程,虽不能获CR但能改善症状和生活质量(QoL)。
复发和原发耐药
1.预后标志
影响生存的因素与EPI(European Prognostic
Index)结合进行评估,不良因素包括CR1持续时间短、复发时年龄较大、初始诊断时不良核型或异基因HCT病史。
2.挽救治疗
并无标准方案,推荐优选临床研究。一些年轻患者可能获益于异基因HCT,RIC和异基因HCT前采用短程氟达拉滨+阿糖胞苷+安吖啶化疗对结果有改善,异基因HCT后复发患者结果很差。不适合挽救治疗患者缺乏有效治疗,可采用HMA或LDAC治疗,二次或三次复发者结果很差。
治疗相关AML
1. t-AML生物学
是细胞毒治疗后的迟发并发症,典型发生于烷化剂或放疗治疗后5-7年,先表现为MDS,常具有5和7号染色体异常、复杂核型和TP53突变。另一种t-AML是拓普异构酶II抑制剂暴露后1-3年发生,缺少MDS改变,KMT2A
(MLL)、RUNX1 或PML/RARA改变常见。
t-AML的发生机制与细胞毒直接导致基因突变有关,另有研究认为细胞毒治疗压力对预先存在的AML克隆的选择作用导致t-AML发生,还有一些患者具有癌症易感基因的胚系突变。
2. t-AML治疗
治疗结果较差,可考虑异基因HCT,需要更多的临床研究。
新治疗
新治疗包括蛋白激酶抑制剂、表观遗传学调节剂、新细胞毒药物、线粒体抑制剂、靶向特异的癌蛋白、免疫节点抗体、细胞免疫治疗、靶向AML微环境(表8)。
表8 正在发展中的治疗AML新药
特殊情况下的治疗
1.高白细胞血症
是临床急症,应立即开始拟定的诱导治疗方案进行细胞减灭治疗。当白细胞≥100×109/L时白细胞置换、羟基脲或低剂量化疗对早期死亡率无改善。
2.其它
中枢神经系统AML、髓外肉瘤和孕期AML无新进展。
支持治疗
1.预防性抗感染治疗
采用喹诺酮类药物进行预防,泊沙康唑预防侵袭性真菌感染,唑类药物不适合时可采用米卡芬净。
2.其它
血小板<10×109/L时推荐血小板输注。