儿童急性淋巴细胞白血病如何治疗
(2010年版)
儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)临床路径标准住院流程
一、适用对象
第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。
二、诊断依据
根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社),《血液病诊断及疗效标准(第三版)》(张之南、沈悌主编著，科学出版社)。
(一)体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
(二)血细胞计数及分类。
(三)骨髓检查：形态学(包括组化检查)。
(四)免疫分型。
(五)细胞遗传学：核型分析，FISH(必要时)。
(六)白血病相关基因。
三、危险度分组标准
(一)标危组：必须同时满足以下所有条件：
1.年龄≥1岁且<10岁;
2.WBC<50×109/L;
3.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞<1×109/L);
4.非T-ALL;
5.非成熟B-ALL;
6.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因;无t(4;11)或MLL/AF4融合基因;无t(1;19)或E2A/PBX1融合基因;
7.治疗第15天骨髓呈M1(原幼淋细胞<5%)或M2(原幼淋细胞5%-25%)，第33天骨髓完全缓解。
(二)中危组：必须同时满足以下4个条件：
1.无t(9;22)或BCR/ABL融合基因;
2.泼尼松反应良好(第8天外周血白血病细胞<1×109/L);
3.标危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3(原幼淋细胞>25%)或中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M1/M2;
4.如有条件进行微小残留病(MRD)检测，则第33天MRD<10-2。
同时至少符合以下条件之一：
5.WBC≥50×109/L;
6.年龄≥10岁;
7.T-ALL;
8.t(1;19)或E2A/PBX1融合基因阳性;
9.年龄<1岁且无MLL基因重排。
(三)高危组：必须满足下列条件之一：
1.泼尼松反应不良(第8天外周血白血病细胞>1×109/L);
2.t(9;22)或BCR/ABL融合基因阳性;
3.t(4;11)或MLL/AF4融合基因阳性;
4.中危诱导缓解治疗第15天骨髓呈M3;
5.第33天骨髓形态学未缓解(>5%)，呈M2/M3;
6.如有条件进行MRD检测，则第33天MRD≥10-2，或第12周MRD≥10-3。
四、选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《诸福棠实用儿科学(第七版)》(人民卫生出版社)
(一)初始诱导化疗方案：
VDLP(D)方案：
长春新碱(VCR)1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg;
柔红霉素(DNR)30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次;
左旋门冬酰胺酶(L-asp)5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次;
泼尼松(PDN)45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天递减至停。或者PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7，地塞米松(DXM)6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天递减至停。
PDN试验d1-7,从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7天内累积剂量>210mg·m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量(0.2-0.5mg·kg-1·d-1)，以免发生肿瘤溶解综合征，d8评估。
(二)缓解后巩固治疗：
1.CAM方案:
环磷酰胺(CTX)800-1000mg·m-2·d-1，1次;
阿糖胞苷(Ara-C)75-100mg·m-2·d-1 ，共7-8天;
6-巯基嘌呤(6-MP)60-75mg·m-2·d-1 ，共7-14天。
中危组患者重复一次CAM方案。
2.mM方案：
大剂量甲氨喋呤(MTX)3-5g·m-2·d-1,每两周1次，共4-5次;
四氢叶酸钙(CF)15mg·m-2 ，6小时1次，3-8次，根据MTX血药浓度给予调整;
6-MP 25mg·m-2·d-1 ,不超过56天，根据WBC调整剂量。
上述方案实施期间需要进行水化、碱化。
(三)延迟强化治疗：
1.VDLP(D)方案：
VCR 1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大绝对量不超过2mg;
DNR或阿霉素(ADR)25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次;
L-asp 5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次;
PDN 45-60mg·m-2·d-1或DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。
2.CAM方案:
CTX 800-1000mg·m-2·d-1，1次;
Ara-C 75-100mg·m-2·d-1，共7-8天;
6-MP 60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。
中危组患者插入8周维持治疗(即用8周6-MP+MTX方案，具体方案见下)。
中危组患者重复一次上述VDLP(D)和CAM方案。
(四)维持治疗方案：
1.6-MP+MTX方案：
6-MP 50mg·m-2·d-1，持续睡前空腹口服;
MTX 15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗(男2.5-3年，女2-2.5年)。
根据WBC调整方案中的药物剂量。
2.VD方案(6-MP+MTX方案期间每4-8周插入)：
VCR 1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大绝对量不超过2mg;
DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7。
(五)中枢神经白血病(CNSL)的防治：腰穿及鞘内注射至少16-24次。根据危险度分组可单用MTX或三联鞘注，具体药物剂量如下：
MTX：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg;
Ara-C：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg;
DXM：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。
初诊时即诊断CNSL的患儿，年龄<1岁不放疗，年龄≥1岁者，需接受相应剂量头颅放疗。
五、根据患者的疾病状态选择路径
初治儿童ALL临床路径和完全缓解(CR)的儿童ALL临床路径(附后)。
六、参考费用标准
(一)标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内。
(二)中危组患者平均全程参考费用标准控制在15万元内。