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中医辨治急性白血病发热

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更新时间:2010年08月24日

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发热是急性白血病主要临床表现之一,可出现于病程的始终,可表现为持续高热或中等度发热或低热不退,可分为感染性发热和肿瘤性发热,前者主要因正常白细胞减少,粒细胞缺乏,免疫能力低下引起的细菌、病毒感染所致,后者因白血病患者代谢旺盛和白细胞破坏后产生内源性致热原所致。对于急性白血病合并感染,尤其是严重感染的发热,中西医结合治疗较单纯西药抗感染治疗有优势,肿瘤性发热西医尚无特效方法。从中医辨证论治方法来探讨急性白血病发热的治疗有一定的临床意义。
一、急性白血病发热有外感、内伤之分,以外感为主
外感发热是外邪入侵,正气与之抗争而出现的机体自我保护现象。温热毒邪作为急性白血病的致病因素已愈来愈为临床工作者所重视,温热毒邪侵袭人体致阳热亢盛而体温升高,并持续不降,可伴恶寒、面赤、烦渴、脉数等,属于外感发热、温病发热范畴。急性白血病免疫功能低下以及化疗过程白细胞减少甚至粒细胞缺乏是引起感染性发热的重要原因,化疗后骨髓抑制几乎是每一例急性白血病化疗患者通向缓解的必经之路,因而白细胞减少甚或粒细胞缺乏引起感染相当常见,是因机体正气虚弱,六淫外邪乘虚而入,正邪相争所致,也属于外感发热。此类发热常伴有感冒症状,如怕风、喷嚏、鼻塞流涕等,或一开始即壮热不寒,或高热寒战,易出现由表入里、由卫气而营血的浅深变化,临床病原学检查常能检出致病菌或病毒。
内伤发热是以内伤为病因,脏腑功能失调,气血阴阳亏虚为基本病机的以发热为主的病证。一般起病较缓,病程较长,临床多表现为低热,有时可高热。急性白血病患者情志不舒,肝气郁结可致肝经郁而发热;邪毒伤气、化疗致虚,气不行血,或邪毒阻滞气机,肝郁气滞,气滞血瘀,瘀血郁而发热;邪毒或药物攻伐,中焦不运,内湿停聚,郁而化热;如中气受损,阴火内生而发热;如伤及阴血,阴血不敛,阳亢而发热;如损及真阳,火不归原,虚阳外浮也致发热。此类发热原因多种多样,但临床所见与外感发热比较仍为少数。急性白血病发热无感染源可寻,肿瘤性的中低度发热,以及因反复化疗以致植物神经功能紊乱所致的发热等皆属于此类。
现多认为急性白血病的发病与邪毒有关,邪毒入侵机体,正气与之抗争,故而引起发热。邪毒在里又损伤正气,导致正气虚弱,而正气虚弱又是导致外邪入侵的重要原因。急性白血病化疗过程中正气的损伤相当严重,几乎所有急性白血病患者在化疗过程中或化疗后由于白细胞减少、粒细胞缺乏,都会出现细菌或病毒感染而出现发热的现象,这从中医理论来分析属药毒伤正,气血不足,引起外邪入侵所致。因此,急性白血病患者之发热是以外感发热为主,以正气不足为重要病理基础。
二、从卫气营血、三焦理论认识急性白血病发热证
以《内经》、《伤寒论》为理论基础的温病学卫气营血、三焦辨证理论,使中医对外感疾病的论治更趋深入而全面,提高了中医治疗温热病的临床疗效。卫气营血、三焦理论分别从横向、纵向阐述温病的由表入里、由浅入深的病理过程,从而指导临床对温病的辨证论治。由邪毒、外感六淫为主要病因引起的急性白血病之发热,有着由表入里、由浅入深、由实而虚的病理变化过程。从温病学角度用卫气营血、三焦理论认识急性白血病之发热,无疑对急性白血病出现的发热的论治具有重要意义。
从发病过程来分析,急性白血病发病时有相当的病例是以“感冒”、高热为首发表现的,患者常常以恶寒发热,头身疼痛,咽喉不适疼痛等症状为首发症状,有的出现咽痛、咳嗽、发热等呼吸道症状,这和温病发病学的“温邪上受,首先犯肺”相一致,患者往往发热不退,渐至高热或壮热不退之势,此即邪热由卫分向气分深入的标志,如病情进一步发展,或得不到有效诊治,常会出现皮肤紫斑、牙龈出血、鼻腔出血等出血现象,甚至颅内出血,出现神志昏迷等症状,此为邪热深入营血耗血动血,或热扰神明,瘀血内闭窍机所致。也有发病即出现高热不退现象者,此乃邪气太盛,致病力强,邪停卫分阶段太短或不经卫分,而径入气分所致,也可因邪热深入营血分而扰乱神明、耗血动血。急性白血病发热出现卫气营血的变化是用温病学卫气营血理论辨治的病理基础。
急性白血病发热的发生发展过程中也有上、中、下三焦的变化,如急性白血病以恶寒发热、头身疼痛等症状为首发症状时,或合并上呼吸道感染出现咽喉不适或疼痛、咳嗽、发热等症状,为邪热在上焦肺卫,病程中并发肺部感染出现高热、咳嗽、咯痰、胸痛等,则为邪热闭肺或痰热壅肺,邪在上焦;随着邪热传变,患者可出现高热不退、大汗出、口渴引饮、小便短赤,或午后潮热、便秘、腹胀满等,为中焦阳明经热盛或阳明腑实的表现。也有急性白血病患者因肠道感染出现恶心呕吐、腹胀疼痛、大便不调或大便溏泄等表现,为中焦受邪,升降失调所致。随着邪热的不断深入,阴津不断耗伤,渐致肝肾阴精亏损,而出现形体消瘦,面色无华或黧黑,倦怠乏力,腰膝酸软,舌干枯而萎等表现。急性白血病患者温热毒邪为患,正气虚弱,又易反复感受邪热,耗伤阴津精血,故而后期易出现下焦肝肾阴精枯竭的局面。可见,急性白血病发热证有三焦浅深层次的变化。
三、急性白血病发热与卫气营血及三焦辨治
急性白血病邪热内炽,耗伤阴精,有卫气营血及三焦的变化,符合温病的发生、发展变化规律,因而在治疗上就可以遵循卫气营血及三焦的治疗法则。遵照叶天士“在卫汗之可也,到气才可清气,入营尤可透热转气……入血犹恐耗血动血,直须凉血散血。”的治疗法则,邪热在卫分,以恶寒发热,少汗,口微渴,头身疼痛,舌尖边红,脉浮数者,以辛凉清解为法,以银翘散为代表方加减;如高热汗出,不恶寒,口渴引饮,便秘尿赤,舌质红,苔黄,脉洪数者,以白虎汤为主加减;如身热不退,或身热夜甚,或夜热早凉,皮肤红疹显露,舌红绛,脉细数者,以清营汤为代表方加减;如身热壮盛,肌肤紫斑,齿衄,鼻衄,甚至便血、尿血,舌红绛,脉数者,当以犀角地黄汤为主加减治疗。在运用卫气营血治则时要与吴鞠通“治上焦如羽(非轻不举),治中焦如衡(非平不安),治下焦如权(非重不沉)”的三焦治疗原则结合,灵活运用。中医治疗急性白血病发热

论治急性白血病时应注意其病理变化的特殊性。首先,该病邪毒甚重,是其病情严重,经久难愈的重要原因,温热毒邪炽盛是急性白血病发热的原因之一,因而,清热解毒法在急性白血病中的运用就非常广泛,邪热在气分、营血分用之理所应当,往往邪热在卫分者,也常加用清热解毒之品,如黄连、黄芩、半枝莲、白花蛇舌草、七叶莲等药,但要遵循吴氏“治上焦如羽(非轻不举)”的原则,故用量不宜过大,更易收到疗效。在急性白血病的化疗间歇期或缓解期,此时可能无明显发热表现,或轻度低热,形体日渐消瘦,舌干瘦,脉细无力,以下焦肝肾虚弱为主要表现;还应考虑到邪毒未净,深入阴分,在里蓄积,伺机而发之可能,可于填补下焦肝肾的同时,注意搜剔阴分邪毒,力求尽驱邪毒,以期长治久安。
其次,热盛伤阴是急性白血病的重要病理之一,阳胜则阴病,阴亏则无以抵抗邪热,因而顾护阴液在该病的治疗中具有重要意义,即“存得一分津液,便有一分生机”。急性白血病温热邪毒在里,复加六淫邪气入里化热,故在急性白血病过程中最易出现阴液、阴精耗伤的病理变化,因而在祛邪解热的同时,要注意顾护阴液。在卫气营血各阶段,即使是邪热在卫分,也不可忘护阴之旨,尤其急性白血病患者发病与肝肾阴精不足有关者,更应谨慎,更应填补下焦,诚如叶天士所说:“或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣,……务在先安未受邪之地,恐其陷入易耳。”
再者,急性白血病病理中多湿,尤其化疗后挟湿现象明显,有报道急性白血病化疗后75%的患者其舌象都出现腻苔,其发热证易兼挟湿邪;白血病化疗引起的发热四大证型中,除湿热证型外,余风寒束表型、少阳证型、阳明气分证型均挟湿;白血病造血干细胞移植后不明原因发热主要有湿热型和阴虚血热挟湿型,挟湿率达100%。挟湿的原因可能与邪毒、化疗药物损伤脾胃,使其不能运化水湿,以及病后患者以膏粱肥甘进补,使脾胃呆钝等因素有关,故在运用各种清热法的同时应注意祛湿,使湿去不与热相合,以防湿热蕴结之势。
另外,急性白血病过程中极易出现出血现象,这是急性白血病区别于其他温病的特点之一。出血轻者如皮肤瘀点或瘀斑,鼻衄,齿衄,严重者便血、尿血、甚至颅内出血。究其原因,可能与温热邪毒阳热之性过盛,损伤血络有关,也可能与温热邪毒耗伤正气,气虚不能摄血、阴虚火旺动血有关。无论病在上焦、中焦,还是下焦,都有出血可能,在上焦主要责于肺,肺热扰络动血,以皮肤出血、鼻衄为主;在中焦主要责之胃、大肠及脾,胃肠热盛伤及肠络而便血,如兼脾虚不能统血还可出现紫斑;在下焦,责之小肠、膀胱及肝肾,热盛于小肠,或热挟湿搏于膀胱,伤及血络而致尿血,肝肾阴精耗竭,阴虚阳亢,虚火动血,可见各种出血见证。因而止血法也为急性白血病发热论治中所常用。
发热是急性白血病最常见的临床表现之一,如何认识它,直接关系到治疗原则的确定及方药的选择。急性白血病之发热有外感发热及内伤发热之分,并以外感发热为主。卫气营血、三焦理论是认识这种发热的基本学术理论,临床应以卫气营血治则及三焦治则为指导进行论治,并结合急性白血病自身的病理特点灵活运用,对急性白血病的临证辨治有所裨益。
  

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