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儿童急性白血病化疗的副作用的预防和对策

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更新时间:2009年12月19日

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儿童急性白血病化疗的副作用的预防和对策
一、治疗方案
基本按全国统一方案治疗 ,标危ALL诱导缓解治疗采用VDLP,高危ALL采用CVDLP,巩固治疗CAT方案或VM 26 +Ara-c或VP 16 +Ara-c,庇护所预防采用大剂量甲氨喋呤(HDMTX)+四氢叶酸钙(CF)及颅脑放疗,早期强化VDLP及VM 26 +Ara-c(或VP 16 +Ara-c),维持治疗标危ALL用VP,MTX+6MP,高危ALL用COAP,MTX+6MP,定期强化方案用COAP,VDLP,VCP,VM 26 +Ara-c(或VP 16 +Ara-c)交替进行。淋巴肉瘤白血病诱导方案为CHOP(CTX+VCR+ADM+Pred)+L-ASP,维持治疗方案基本同高危ALL。AML用DA、HA、TA方案交替,AML-M 3 用全反式维甲酸(ATRA)+以上小剂量化疗方案。腰三联化疗用MTX+Ara-c+Dex。
二、副作用
1、弥漫性血管内凝血(DIC) 发生于AML-M 3b 患儿,应用ATRA2周后用DA方案诱导缓解第3天,护士抽静脉血时发现易凝,查3P试验阳性,凝血时间延长,皮肤、 粘膜出血,呕血,便血,肉眼血尿,给予输血、低分子右旋糖酐、低分子肝素应用、支持等对症处理后5天DIC缓解。
2、 消化道粘膜炎、粘膜坏死 消化道粘膜炎伴粘膜坏死,发生于淋巴肉瘤白血病患儿应用进口HDMTX时,应用HDMTX36h后用CF进行解救,共6次,患儿第3天口腔出现溃疡,逐渐增大,第4天出现呕吐,呕吐物呈咖啡色,呕吐物及大便中含条索状粘膜,并出现发热及惊厥,给予继续用CF解救,禁食、抗感染、输血、静脉高营养、支持,口腔、肛周用CF稀释液涂擦,止惊等对症处理后第5天体温恢复正常,第19天口腔粘膜溃疡痊愈可进食。口腔粘膜炎、肛周炎20例,给予口腔、肛周用CF稀释液涂擦,4~5天可痊愈,不影响下次用药。
3、 化学性蛛网膜炎 均发生于定期强化中腰穿化疗时,腰穿化疗后1~2h出现头痛、呕吐,1例伴有发热,应用甘露醇、地塞米松后缓解。
4、化疗药外渗局部组织炎症、红肿 ,2例应用DNR,1例用ADM时,立即给予硫酸镁湿敷,金霉素局部涂擦,2~3天痊愈,无一例出现坏死。
5、 高颅压综合征 ,发生于AML-M 3a 患儿,应用AˉTRA1周后出现头痛、双眼胀痛,减量后能忍受不需停药。
6、 神经炎性感觉异常 ,发生于ALL患儿,化疗半年后出现双手麻木,时轻时重,加用维生素B族药物,能坚持治疗,不需停药。
三、预防方案
1、 AML-M 3 即急性早幼粒细胞白血病(APL),是以骨髓中含有异常颗粒的早幼粒细胞异常增生为特点。APL易并发DIC,其原因除了由于血小板数量减少及功能障碍外,主要是因为化疗时早幼粒细胞被大量破坏时,其颗粒释放出大量的促凝物质,使血液处于高凝状态,加之溶酶体释放的弹性酶样蛋白酶共同消耗了大量的凝血因子,继而出现继发性纤溶亢进。尤其在联合化疗时可诱发或加重DIC,如果能克服出血并获完全缓解,则患儿可以长期存活。该例患儿即如此。目前有人主张在化疗时加用小剂量低分子肝素预防DIC [2] ,减少DIC发生率,而且并不影响疗效。
2、 HDMTX主要毒副作用为粘膜炎症及骨髓抑制。MTX是细胞周期特异性药物,主要是竞争性抑制叶酸还原酶,使DNA合成障碍,从而抑制白血病细胞的增殖,但同时对增殖迅速的组织如粘膜、骨髓等同样可以造成损伤,导致骨髓抑制及粘膜糜烂等,及时的应用CF对抗可使正常的干细胞免受损伤,但毒性发生与个体差异有关,系影响了皮肤粘膜干细胞的恢复,同时加强口腔护理,增加局部药物浓度,可促进粘膜细胞的恢复。
3、 腰穿化疗致化学性蛛网膜炎原因还不清楚,有人认为与剂量有关,但本文4例均发生于定期强化中,累加剂量并不大,积极加强脱水治疗,一般预后良好。
4、 ATRA对APL的诱导分化作用特别敏感,完全缓解率达95%,对骨髓无抑制作用,可缓解出血倾向,故国内外广泛采用ATRA治疗APL,但ATRA本身可致一些严重毒副作用和相关综合征,ATRA治疗中可出现头痛、视乳头水肿、脑脊液压力增高等所谓假性脑瘤综合征,其发生率18.1% [3,4] ,本文例数较少,2例应用1例即出现该并发症。
5、 化疗过程中应注意化疗药物外渗,许多药物对局部组 织都有损伤作用,如DNR、ADM、VCR等,严重者可引起局部组织坏死、静脉炎,应立即停药,给予湿敷或局部封闭。
6、 VCR是白血病化疗中常用药物,其抗白血病细胞作用是抑制细胞有丝分裂纺锤体形成,它直接作用于微管蛋白使之不能聚合成微管。微管为神经元的重要细胞骨架,维持神经元的形态及有丝分裂,与轴索的轴浆运输关系密切。所有类型的VCR神经毒均基于微管蛋白的作用。最早最常见的神经毒性为跟腱反射丧失。其次为趾、指端麻木,有的出现肌痛、力弱、足下垂、腕下垂等。

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