儿童急性白血病化疗的副作用的预防和对策
一、治疗方案
基本按全国统一方案治疗 ，标危ALL诱导缓解治疗采用VDLP，高危ALL采用CVDLP，巩固治疗CAT方案或VM 26 +Ara-c或VP 16 +Ara-c，庇护所预防采用大剂量甲氨喋呤（HDMTX）+四氢叶酸钙（CF）及颅脑放疗，早期强化VDLP及VM 26 +Ara-c（或VP 16 +Ara-c），维持治疗标危ALL用VP，MTX+6MP，高危ALL用COAP，MTX+6MP，定期强化方案用COAP，VDLP，VCP，VM 26 +Ara-c（或VP 16 +Ara-c）交替进行。淋巴肉瘤白血病诱导方案为CHOP（CTX+VCR+ADM+Pred）+L-ASP，维持治疗方案基本同高危ALL。AML用DA、HA、TA方案交替，AML-M 3 用全反式维甲酸（ATRA）+以上小剂量化疗方案。腰三联化疗用MTX+Ara-c+Dex。
二、副作用
1、弥漫性血管内凝血（DIC） 发生于AML-M 3b 患儿，应用ATRA2周后用DA方案诱导缓解第3天，护士抽静脉血时发现易凝，查3P试验阳性，凝血时间延长，皮肤、 粘膜出血，呕血，便血，肉眼血尿，给予输血、低分子右旋糖酐、低分子肝素应用、支持等对症处理后5天DIC缓解。
2、 消化道粘膜炎、粘膜坏死 消化道粘膜炎伴粘膜坏死，发生于淋巴肉瘤白血病患儿应用进口HDMTX时，应用HDMTX36h后用CF进行解救，共6次，患儿第3天口腔出现溃疡，逐渐增大，第4天出现呕吐，呕吐物呈咖啡色，呕吐物及大便中含条索状粘膜，并出现发热及惊厥，给予继续用CF解救，禁食、抗感染、输血、静脉高营养、支持，口腔、肛周用CF稀释液涂擦，止惊等对症处理后第5天体温恢复正常，第19天口腔粘膜溃疡痊愈可进食。口腔粘膜炎、肛周炎20例，给予口腔、肛周用CF稀释液涂擦，4～5天可痊愈，不影响下次用药。
3、 化学性蛛网膜炎 均发生于定期强化中腰穿化疗时，腰穿化疗后1～2h出现头痛、呕吐，1例伴有发热，应用甘露醇、地塞米松后缓解。
4、化疗药外渗局部组织炎症、红肿 ，2例应用DNR，1例用ADM时，立即给予硫酸镁湿敷，金霉素局部涂擦，2～3天痊愈，无一例出现坏死。
5、 高颅压综合征 ，发生于AML-M 3a 患儿，应用AˉTRA1周后出现头痛、双眼胀痛，减量后能忍受不需停药。
6、 神经炎性感觉异常 ，发生于ALL患儿，化疗半年后出现双手麻木，时轻时重，加用维生素B族药物，能坚持治疗，不需停药。
三、预防方案
1、 AML-M 3 即急性早幼粒细胞白血病（APL），是以骨髓中含有异常颗粒的早幼粒细胞异常增生为特点。APL易并发DIC，其原因除了由于血小板数量减少及功能障碍外，主要是因为化疗时早幼粒细胞被大量破坏时，其颗粒释放出大量的促凝物质，使血液处于高凝状态，加之溶酶体释放的弹性酶样蛋白酶共同消耗了大量的凝血因子，继而出现继发性纤溶亢进。尤其在联合化疗时可诱发或加重DIC，如果能克服出血并获完全缓解，则患儿可以长期存活。该例患儿即如此。目前有人主张在化疗时加用小剂量低分子肝素预防DIC ［2］ ，减少DIC发生率，而且并不影响疗效。
2、 HDMTX主要毒副作用为粘膜炎症及骨髓抑制。MTX是细胞周期特异性药物，主要是竞争性抑制叶酸还原酶，使DNA合成障碍，从而抑制白血病细胞的增殖，但同时对增殖迅速的组织如粘膜、骨髓等同样可以造成损伤，导致骨髓抑制及粘膜糜烂等，及时的应用CF对抗可使正常的干细胞免受损伤，但毒性发生与个体差异有关，系影响了皮肤粘膜干细胞的恢复，同时加强口腔护理，增加局部药物浓度，可促进粘膜细胞的恢复。
3、 腰穿化疗致化学性蛛网膜炎原因还不清楚，有人认为与剂量有关，但本文4例均发生于定期强化中，累加剂量并不大，积极加强脱水治疗，一般预后良好。
4、 ATRA对APL的诱导分化作用特别敏感，完全缓解率达95%，对骨髓无抑制作用，可缓解出血倾向，故国内外广泛采用ATRA治疗APL，但ATRA本身可致一些严重毒副作用和相关综合征，ATRA治疗中可出现头痛、视乳头水肿、脑脊液压力增高等所谓假性脑瘤综合征，其发生率18.1% ［3，4］ ，本文例数较少，2例应用1例即出现该并发症。
5、 化疗过程中应注意化疗药物外渗，许多药物对局部组 织都有损伤作用，如DNR、ADM、VCR等，严重者可引起局部组织坏死、静脉炎，应立即停药，给予湿敷或局部封闭。
6、 VCR是白血病化疗中常用药物，其抗白血病细胞作用是抑制细胞有丝分裂纺锤体形成，它直接作用于微管蛋白使之不能聚合成微管。微管为神经元的重要细胞骨架，维持神经元的形态及有丝分裂，与轴索的轴浆运输关系密切。所有类型的VCR神经毒均基于微管蛋白的作用。最早最常见的神经毒性为跟腱反射丧失。其次为趾、指端麻木，有的出现肌痛、力弱、足下垂、腕下垂等。